Wniosek o zawarcie umowy w formie dokumentowej

Zwracam się z wnioskiem o zawarcie umowy w formie dokumentowej na taryfę

na warunkach przesłanych w ofercie z dnia

Oświadczam, iż przed złożeniem wniosku otrzymałem i zapoznałem się z treścią Umowy, Regulaminu, Cennika (Regulaminu i Cennika Promocji, jeżeli umowa zawierana jest na warunkach promocyjnych), a także informacją w zakresie przetwarzania danych osobowych przez Dostawcę Usług oraz Informację konsumencką (dot. konsumentów) wraz z wzorem formularza odstąpienia od Umowy. Mam świadomość, że wraz z wysłaniem wniosku składam oświadczenie o zawarciu umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych w formie dokumentowej. Jednocześnie oświadczam, iż mam świadomość oraz akceptuję wszystkie opłaty jakie będę musiał ponieść w związku z zawarciem umowy.